간담도 수술에 있어서 형광영상기술의 임상적 적용

간종양 제거 또는 간에 전이된 암 치료 중 빛나는 사진은 상처의 크기에 상관없이 - 수술실에서 선택을 안내하는 데 도움이 됩니다. 빛은 특수 염료에 흡수된 다음 다시 다른 색조로 발산되어 기술의 눈을 통해 볼 수 있습니다. 카메라는 이 빛을 포착하여 팀이 볼 수 있도록 화면에 실시간으로 표시합니다. 종종 ICG라고 불리는 인도시아닌 그린은 수술 중에 조직에 이러한 방식으로 표시합니다. 전 세계의 다양한 생산자들이 만든 이 제품은 1960년 5월에 주로 간의 기능을 확인하는 의료용으로 처음 사용되었습니다. 수십 년 전에 시작된 것이 오늘날에도 병원 내에서 결정을 내리는 데 영향을 미치고 있습니다. ICG는 혈액 속에 있을 때 약 800~810나노미터의 빛을 가장 잘 흡수합니다. 그 빛은 835나노미터에서 가장 강하게 나타납니다. 이 때문에 염료는 조직 속으로 약 1cm까지 도달하지만, 명확한 신호는 8mm 미만의 깊이에서 나옵니다. ICG는 일단 정맥으로 밀려 들어가면 혈장에 떠 있는 단백질에 빠르게 달라붙습니다. 간세포는 곧 그것을 붙잡습니다. 그런 다음 담즙 경로를 통해 몸 밖으로 나옵니다. 대부분의 물질은 대략 2분 30초에서 3분 안에 순환에서 제거됩니다. 좀 더 큰 어린이와 어른{19}}은 체중 1kg당 2mg 이하를 섭취해야 합니다. ICG는 느슨한 조직에 주사된 후 림프 경로로 이동합니다. 먼저 림프절에 모인 다음 흉관과 혈액 통로를 향해 흘러가다가 최종적으로 담즙을 통해 빠져나갑니다. 이러한 구조에서 ICG의 빛 방출은 하루 이상 지속됩니다. 이 방법은 림프절 위치를 추적할 때 technetium-99m으로 수행한 스캔보다 더 명확한 결과를 보여줍니다.

 

섹션 1 형광 담관 조영술

작은 절개를 통해 담낭을 제거할 때 빛나는 사진을 통해 간 외부의 담관이 어떻게 배열되어 있는지 확인할 수 있습니다. 이러한 시각적 요소는 비정상적인 튜브 레이아웃을 조기에 포착할 수 있습니다. 때로는 일반적이지 않은 추가 담즙 채널이 나타나는 경우도 있습니다. 이를 보는 것은 문제를 피하는 데 도움이 됩니다. 의료 지침에서는 이 방법을 강력하게 지지합니다. 연구 결과는 그 유용성을 명확하게 뒷받침합니다.

섹션 2 종양 영상

ICG의 밝은 빛은 매우 정밀하게 암을 찾아내는 데 도움이 됩니다. 수술 전에는 보이지 않았지만 간 내부 또는 내부의 성장은 HCC, 담관암 또는 다른 기관에서 퍼진 것처럼 - 나타납니다. 그러나 빛나는 반점 5개 중 거의 2개는 전혀 암이 아니므로 새로 발견된 중간{3}}수술은 확인을 위해 추가 스캔이 필요합니다(클래스 IIa, 레벨 II-3). 더 깊은 종양을 제거하는 동안 광 신호는 깨끗한 가장자리를 안내하여 간암 또는 HCC 제거 중에 도구가 질병 조직으로 절단되는 것을 방지합니다(클래스 IIa, 레벨 II-3).

섹션 3 형광 유도 간 절제술 해부학

형광 이미징은 개복 및 복강경 간 수술 중에 분절 경계를 표시하는 데 도움이 됩니다. 동시에 의사는 Class IIb 지침과 Level II-2 증거로 뒷받침되는 ICG -를 차지한 후 문맥을 발견하기 위해 수술실 내부의 초음파에 의존합니다.

섹션 4 이식을 위한 간 수술에 사용되는 ICG 형광

기증자 간 제거 중에 빛나는 마커가 담관 가지 근처 영역을 표시할 수 있습니다. 이 빛은 안전하게 절단할 위치를 안내합니다. 전문가들은 이것이 유용하다는 점에 동의하지만, 증거는 중간 수준의-품질 연구에서 나온 것입니다. 이 방법은 현재 데이터를 기준으로 두 번째{4}} 등급을 받았습니다.

 

 

섹션 1: 형광 담관조영술

A. 복강경 담낭절제술에서 형광은 어떤 역할을 합니까?

2008년에 Ishizawa 팀은 담낭 제거 중에 담즙 시스템을 활성화하기 위해 환자의 정맥에 ICG를 주입하는 새로운 - 방법을 시도했습니다. 시간이 지남에 따라 간 및 담즙 경로와 관련된 수술에서 ICG의 빛나는 신호가 더 자주 나타나기 시작했습니다. 특히 기계가 외과의의 수술을 도우거나 간을 교체할 때 더욱 그렇습니다. 표준 영상에만 의존하는 대신 의사들은 이러한 형광 신호를 사용하여 간 외부의 관 구조를 파악하기 시작했습니다.

B. ICG 형광을 사용하여 간외 담관을 명확하게 시각화하고 식별할 수 있습니까?

ICG 글로우를 사용하면 담낭을 제거할 때 담관 모양을 더 쉽게 찾을 수 있습니다. 이렇게 하면 튜브, 특히 모양이 특이하거나 지금까지 숨겨져 있던 튜브가 손상되는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 때로는 메인 덕트처럼 보이는 것이 - 조명 변화 인식이 아닙니다. 연구에 따르면 빛나는 전망은 대부분의 경우 표준 조명보다 뛰어납니다. 2019년의 한 주요 연구에서는 전 세계 8개 사이트에서 639명을 추적했습니다. 절반 이상이 특수 이미징을 통해 이점을 얻었습니다. 아래 근처에 정확한 숫자가 표시됩니다. 다시 한 번, 이 수치는 형광 쓸개조영술이 간 담즙 통로 외부를 더 잘 발견할 수 있음을 분명히 나타냅니다. 하지만 이 방법에 사용된 캐치 - 조명은 신체 물질의 10mm를 거의 통과하지 못합니다. 따라서 밀도가 높은 층이 해당 덕트를 숨기면 - Calot 영역 근처의 웹형 섬유 - 숨겨져 있을 수 있습니다. 이러한 차단 효과는 체중이 더 많이 나가거나 담낭이 심하게 붓는 경우에 가장 잘 나타납니다.

C. 부간관을 명확하게 식별할 수 있는가?

수술 중 형광 영상을 통해 비정상적인 간관이 나타나는 모습을 그대로 볼 수 있습니다. Ishizawa 팀은 이 방법이 절단 전에 간 외부의 모든 비정형 관을 발견했다는 사실을 발견했습니다. 통제된 실험에 따르면 희귀한 덕트 형태가 제거 전 4.1%에서 나타났고 이후 6.2%로 증가했습니다. - 표준 조명에서 볼 수 있는 수치를 초과하는 수치입니다.

D. 물론이죠. 재작성된 버전은 다음과 같습니다. 담관 결석을 살펴보셨나요?

담관의 결석 하나가 형광담관조영술을 지나 미끄러졌는데, 아마도 근처에 모인 빛나는 담즙에 의해 가려졌을 것입니다. 모든 막힘이 선명하게 나타나는 것은 아닙니다. - 일부는 밝고 유동적인 그림자 아래에서 사라집니다. 덕트가 빡빡하게 이어지는 췌장 머리 뒤쪽에는 문제가 눈에 띄지 않는 경우가 많습니다. Ishizawa가 스캔하는 동안 모든 낭성 결석은 반드시 빛을 발했습니다. 밝기는 가시성을 의미하지만 - 때로는 너무 많은 빛이 대신 가려지는 경우도 있습니다.

E. 담즙 누출을 감지할 수 있나요?

이에 대한 자세한 내용은 거의 없지만 일부 분산된 기록에서는 부품을 제거할 때 간의 절단된 가장자리에서 담즙 누출을 발견하는 발광 효과에 대해 언급합니다. 적용 범위는 얇게 유지되지만 소수의 사례에서는 수술 중 체액 누출을 포착하는 빛 신호를 강조합니다. 아직 많이 기록되지 않았지만 조직이 절단된 곳의 누출 경로를 드러내는 발광을 보여주는 드문 기록이 있습니다. 정보가 부족해지긴 하지만 가끔 장기에 절개한 부분에서 누출된 물질을 노출시키는 밝은 표시가 설명되어 있습니다.

F. 형광으로 간내 담도계의 윤곽을 그릴 수 있나요?

근적외선이 도달할 수 있는 층은 몇 겹이므로 일반적으로 간 담즙 통로를 보려면 약간의 조직을 옆으로 옮겨야 합니다. 형광 담관 조영술은 빛이 신체 물질을 통해 얼마나 얕게 이동하는지에 의해 차단되어 여기에서 어려움을 겪습니다.

G. 형광 담관조영술이 기존 담관조영술을 대체할 수 있습니까?

빛나는 염료를 사용하여 담관을 보여주는 사진은 수술 중 X-레이 방법보다 더 효과적일 수 있습니다. 즉시 실시간 보기를 제공하여 방사선을 건너뛰고 팀의 작업을 더 빠르고 간단하게 만듭니다. 덕트에 손상을 줄 위험이 있는 튜브를 끼우는 대신 이 방법은 이러한 움직임을 완전히 방지합니다. 메인 채널 주변에는 글로우 효과를 통해 주변 조직이 더욱 뚜렷하게 돋보입니다. 그러나 형광 쓸개관 조영술에서는 담관 결석과 간 담즙 경로 내부의 세부 사항을 놓치게 됩니다. 이러한 격차로 인해 표준 이미징은 완전히 대체할 수 없는 기반을 확보하고 있습니다.

H. ICG 주사의 적절한 용량과 시기는 무엇인가?

시술 30분~1시간 전에 ICG가 정맥으로 들어갈 수 있습니다. 담즙을 통한 출구는 몇 분에서 최대 20시간까지 소요됩니다. 전체 양은 2.5mg에 불과하거나 체중에 따라 킬로그램당 0.05mg으로 측정할 수 있습니다. 담즙 통로에 직접 주사하는 것도 또 다른 경로입니다. 해당 경로는 더 약한 혼합물 -을 사용합니다. 각 밀리리터에는 ICG가 0.025mg만 들어 있습니다.

 

섹션 2: 종양 영상

A. 백열등 아래에서 간 종양을 제거할 때 염료의 양은 얼마나 됩니까?

타이밍이 중요합니다. - 수술 전 언제 투여해야 합니까? 문제 지점을 가장 명확하게 밝히는 방법은 무엇입니까? 추측하는 대신, 절차 중간에 카메라 설정을 조정하면-더 명확한 신호를 얻을 수 있을까요?

일부 영역은 의심스러워 보이지만 암은 아닙니다. - 팀에서 차이점을 어떻게 알 수 있나요? 외과 의사가 실시간 색상 변화를 수술 전 스캔과-비교하면 혼란이 덜해질 수 있습니다. 다른 각도에서 이미징을 반복하면 실수가 줄어들 수 있습니까? 모든 밝은 패치가 질병 - 경험이 진실과 잡음을 분류하는 데 도움이 될 수 있음을 의미하는 것은 아닙니다. 빛이 너무 빨리 희미해지면 어떻게 되나요? - 더 깊은 조직 문제를 숨길 수 있나요? 프로토콜에 작동 중 재검토가 포함되면 오류가 줄어들 수 있습니다.

B. 빛나는 빛은 수술 중 암을 보여주는 데 어떻게 도움이 됩니까?

처음에는 담관조영술을 하면서 형광 하에서 간세포암종을 발견하는 것이 놀랐습니다. 이러한 빛은 종양이 일반적인 담즙 경로를 놓치거나 - 손상된 기능이나 지저분한 레이아웃 - 또는 근처의 담관을 압박하기 때문에 발생할 수 있습니다. 수술 전 ICG를 주사한 후 암은 염료를 붙잡았지만 이를 씻어내려고 애쓰면서 건강한 간 조직보다 종괴가 눈에 띄게 됩니다. 때로는 암이 문맥을 침범하거나 혈전을 형성할 때 간의 영향을 받은 부분이 더욱 강렬하게 빛납니다. 대부분의 경우, 확인된 276건의 사례 중 - 273가 암을 올바르게 발견했을 때 테스트가 활성화되었습니다. 16개 지점에서는 암이 아닌 경보가 발생했습니다. 그것은 치유된 간 부위, 이상한 세포 성장, 추가 담즙 경로, 심지어 조직 내부의 죽은 부분에서도 나왔습니다. 이를 조정한 후 플래그가 지정된 결과 100개 중 약 94개가 실제 암이었습니다.

간세포암종에서 형광이 간 외부로 퍼져 있는 경우, 간의 결장암 반점, 간 내부의 담관 성장 또는 관련 없는 종괴와 함께 다르게 보일 수 있습니까? 스캔 시 독특한 빛이 나타날 수 있나요? 종양 유형에 따라 조명 패턴이 바뀌면 어떻게 되나요? 질병이 원래 부위를 넘어 이동하면 색상 행동이 변합니까? 그것이 어떻게 빛나는가에 따라 한 덩어리를 다른 덩어리와 구별할 수 있습니까? 담즙{0}}관련 암은 다른 암과 다르게 반영됩니까? 간 조직 내에서도 빛 반응이 뚜렷합니까? 2차 종양은 1차 종양과 시각적으로 어떻게 비교됩니까? 감지가 그러한 시각적 대비에 의존할 수 있습니까? 각 유형이 고유한 방식으로 빛의 강도를 변경할 수 있습니까?

간 스캔에서 보이는 희미한 빛, 암점 발견 시 3가지로 분리

형광은 전체 종양이 주변 조직과 명확하게 구분되어 있음을 보여줍니다.

특별한 빛을 받으면 종양의 일부가 빛납니다.

건강한 간 조직이 근처에 원형 패턴으로 빛을 발하는 - 내부가 아닌 - 덩어리의 가장자리에 빛이 나타납니다. 이 테두리-와 같은 광택은 성장 주변의 손대지 않은 부위에서 나오며, 비정상적인 지점과 접해 있는 정상 세포에서만 활동을 나타냅니다. 병변 자체는 어두운 상태를 유지하는 반면, 인접 영역은 빛을 방출하여 대비를 통해 간접적으로 병변의 모양을 나타냅니다.

일부 간암은 얼마나 비정상적으로 보이는지에 따라 특정 빛 아래에서 빛납니다. 모든 종양이 같은 방식으로 켜지는 것은 아닙니다. - 어떤 종양은 완전히 빛나고 다른 종양은 부분적으로만 빛납니다. 품질이 낮은 종양은 특히 혈관이 관련된 경우 고리 모양의-광채를 나타내는 경우가 많습니다. 간 외부의 반점도 눈에 보일 수 있습니다. 왜냐하면 그곳의 암세포는 여전히 혈액에서 특수 염료를 흡수하기 때문입니다. 그러나 이러한 반점은 배수가 되지 않아 색상이 내부에 갇혀 있게 됩니다. 과학자들이 특정 정맥을 통해 염료를 보냈을 때 주요 혈액 경로의 덩어리가 빛나는 것을 보았습니다. 수술 전 스캔에서 놓친 숨겨진 확산 영역이 이런 식으로 눈에 띌 수 있습니다. 그 힌트는 작업 중에 실시간으로 색칠하는 것을-보고 나서 나왔습니다. CRLM에서 테두리 빛이 자주 나타나는데, 이는 아마도 성장이 근처의 건강한 담즙 경로를 압박하여 ICG가 이상하게 누출되기 때문일 것입니다. 빛나는 가장자리 내부에서 렌즈 아래에 보이는 모습은 저등급 HCC에서 보이는 윤곽선과 다릅니다.- Ishizawa 팀에 따르면 간의 바깥층에서 CRLM을 발견할 때 ICG 조명은 항상 이를 놓치지 않고 - 완벽한 정확도를 보였습니다. 폭이 3mm에 불과한 종양을 발견하시겠습니까? 수술-시 빛 신호와 함께 소리 스캔이 수술 전 CT를 이기고 수술 중 스캔이 이어집니다. 강력한 준비 약물이 종양을 축소한 후에도 희미한 빛은 여전히 ​​숨겨진 질병의 일부를 포착하여 기관이 열린 공간과 만나는 곳에서 암이 재발하는 빈도를 낮출 수 있습니다.

C. 종양 식별을 위한 형광 이미징의 한계는 무엇입니까?

표면에 가까운 근-적외선은 간에서 최대 8mm 깊이의 종양을 발견하는 데 도움이 됩니다. 그 깊이를 넘어서면 효율성이 떨어집니다. 대신 외과 의사는 수술 중에 초음파를 사용합니다. 이 방법은 조직 내부에 더 깊이 숨겨진 성장을 찾아냅니다. 간을 절단할 때 신선한 가장자리에서 8mm 이내의 비정상적인 영역은 광-기반 스캔으로 나타날 수 있습니다. 더 깊은 것들은 길을 안내하는 음파 없이는 눈에 보이지 않습니다.

D. 종양이 없는데 형광이 실수로 종양을 발견하는 경우가 얼마나 자주 있습니까? 또한 실제 종양을 놓치는 경우도 얼마나 자주 있습니까?

형광 이미징이 작은 세부 사항을 잘 포착하고 종종 실제 문제를 지적하더라도 실수가 발생합니다. - 결과 10개 중 최대 4개는 틀릴 수 있습니다. 흉터가 있는 간 조직, 비정상적이지만 무해한 성장, 수술 시간에 너무 가까웠던 ICG 염료 주입 - 1일 미만이라고 말함 - 그리고 비정상적인 담관 성장, 죽은 세포, 체액-채워진 주머니 또는 혈관 클러스터, 이상하게 보이는-양성 반점 등은 결과를 혼란스럽게 할 수 있습니다. 수술 중 새로운 반점이 켜지면 의사는 신체 내부의 시선, 촉각 또는 음파를 사용하여 더 자세히 확인해야 합니다. 때때로 이 방법에서는 암성 간 종양이 전혀 나타나지 않습니다. 이는 특히 24일 이상 ICG -를 제공한 후 너무 많은 시간이 지나면 빠져나가는 경향이 있습니다.

E. ICG 형광은 안전한 수술 마진을 보장할 수 있습니까?

종양 내부의 빛나는 반점이나 주위의 빛나는 고리는 수술 안내에 도움이 됩니다. 새로 절단된 가장자리에 빛이 나타나면 암세포가 노출될 수 있습니다. 멈추지 말고 밝은 영역을 넘어 계속 절단하여 모든 것이 깨끗하게 나오도록 하십시오. 때로는 작은 빛의 점들이 간의 외층 -에 나타나며, 이는 근처의 혈액 경로를 통해 더 깊은 곳으로 퍼졌음을 암시합니다. 이 때문에 해당 지점 주변에 더 많은 조직을 채취하면 완전히 제거될 가능성이 높아집니다. HCC나 간 선종을 치료할 때 빛나는 가장자리 바로 바깥쪽을 절단하면 모든 암세포가 제거되는 경향이 있습니다. 그러나 간 전이의 경우 결과는 그다지 명확하지 않습니다. - 종양이 인근 담관을 얼마나 압박하는지에 따라 달라집니다. 이미징 도구의 정밀도도 중요하며 조명이 켜진 영역이 얼마나 넓게 나타나는지-도 중요합니다. 그 빛은 빛의 침투로 인해 제한되기 때문에 5mm를 넘는 경우가 거의 없습니다. 현재로서는 밝은 윤곽선을 바로 자르면 건강한 조직이 충분히 남을지 여부에 대한 연구에서 아직 확인되지 않은 격차가 있습니다. 그러나 증거는 깨끗한 가장자리를 위한 더 안전한 내기로서 형광선을 1센티미터 지나서 나아가는 방향으로 기울어져 있습니다.

F. ICG는 언제 투여해야 하며, 종양 발견에 가장 효과적인 양은 얼마나 됩니까?

전문가들은 여전히 ​​ICG의 최고 금액이나 정확히 언제 제공해야 하는지 확신하지 못합니다. 이전 연구에서는 수술 2주 전에 0.5mg/kg을 투여하면 수술 중 종양을 보여주는 데 도움이 된다고 제안했습니다. 그 특별한 계획은 암을 발견하는 것이 아니라 간 기능이 얼마나 잘 작동하는지 확인하는 것을 목표로 시작되었습니다. 종양만 찾을 때 의사는 복용량을 0.2mg/kg으로 줄이고 대신 하루나 이틀 전에 사용할 수 있습니다. 간경변증이 있거나 화학요법으로 간이 손상된 경우 전날 ICG를 건너뛰는 것이 합리적입니다. - 건강한 조직에 너무 많은 빛이 나면 종양이 숨겨지거나 오해의 소지가 있는 신호가 생성될 수 있습니다.

 

섹션 3: 해부학적 간 절제술

A. 해부학적 간 절제술에서 형광의 역할은 무엇입니까?

2008년에 Aoki는 형광으로 염색하면 간 부분이 빛을 낼 수 있는 새로운 - 것을 발견했습니다. 그는 염료를 광범위하게 혼합하는 대신 1mL의 ICG(5mg/mL)를 문맥의 가지에 직접 밀어 넣고 해당 경로로 공급되는 영역만 조명했습니다. 공개 절차 중에 사용하면 90% 이상의 시간 동안 작동했습니다. 2012년까지 Ishizawa는 이 방법을 더욱 발전시켜 Aoki의 연구 - "양성 염색"과 이에 상응하는 "음성 염색"을 기반으로 두 가지 새로운 접근법을 테스트했습니다. 기존의-메틸렌 블루에 비해 ICG-가이드 마킹은 대비가 더 선명하고 부작용이 적다는 점에서 돋보입니다.

에이. 간의 깊숙한 곳에서 빛나는 패턴이 바깥쪽 가장자리와 마찬가지로 선명하게 나타납니다. 조직이 잘려 열려 있는 경우 밝은 선이 각 부분을 구분합니다. 빛은 위에서 보이는 경계뿐만 아니라 표면 아래의 경계도 드러냅니다. 장기 내부에서는 절단 후에도 이러한 마커가 여러 층에 걸쳐 계속 표시됩니다. 각 영역은 위와 내부 모두에서 빛 아래로 분리됩니다. 피부에 나타나는 것은 칼이 통과한 부위에도 나타납니다.

비. 둘째, 간 부분의 3차원- 시각화를 제공합니다.

곧바로 ICG가 정맥에 들어가면 빛나는 광경이 나타난다. 이는 지체 없이 발생합니다. 간 조직이 분열됨에 따라 안내가 지속적으로 펼쳐집니다. 프로세스는 실시간 피드백을 통해 단계별로 진행됩니다. 바로 거기에서 이미지가 진행 상황을 추적하는 데 도움이 됩니다.

기음. 염색은 시술이 작은 절개를 통해 이루어지든 큰 절개를 통해 이루어지든 잘 작동합니다. 도구가 범위를 통해 삽입되거나 수동으로 삽입되는지는 중요하지 않습니다. - 결과는 일관성을 유지합니다. 어느 방법을 사용하든 명확성은 여전히 ​​강력합니다. 기술이 다르더라도 결과는 안정적으로 유지됩니다. 작은 상처나 넓은 개구부를 통해 가시성이 선명하게 유지됩니다.

B. 양성염색이란 무엇입니까?

작은 내부 카메라의 실시간 영상을 통해 의사는 종양이 있는 간 부분에 영양을 공급하는 혈관에 빛나는 염료를 주입합니다. 염료가 퍼지면서 해당 부분에 색을 입히고 기관의 외부 및 내부 표면에서 조직이 변하는 날카로운 가장자리를 보여줍니다. 한 가지 단점? 이 방법으로 영역을 칠하는 것은 정밀한 제어가 필요합니다. - 수술 중 스캐닝에 대한 전문 지식과 정확한 바늘 배치가 필수입니다.- 그 자국을 치는 것이 지속적으로 힘들기 때문에 일부 외과 의사는 수술 전에 피부를 통해 바늘을 유도하여 미리 염료로 해당 부위를 표시하는 것을 선택합니다. 그런 다음 정의된 부분을 최소 침습적으로 제거하여 좋은 결과를 얻습니다.

C. 네거티브 염색이란 무엇입니까?

종양 부위에 영양을 공급하는 문맥 가지가 고정되면 ICG 염료가 정맥으로 들어갑니다. 빛나는 색은 간의 건강한 부분을 통해 퍼지지만 막힌 부분은 건너뜁니다. 그 부분은 계속 어둡게 유지되고 다른 모든 부분은 밝아집니다. 대상 영역을 직접 조명하는 대신 건너뛰면 작업이 덜 복잡해집니다. 왼쪽(분절 II 및 III) 또는 주요 관에 가까운 중앙-오른쪽 영역(IVb, V, VI)과 같이 간 외부의 가지에 도달하는 것이 간단-할 때 더 잘 작동합니다. 개방형 시술 중에 작은 조각 하나만 잘라낼 때 대상이 확실히 빛나게 만드는 것이 선호되는 경향이 있습니다. 네거티브 염색과 다르게 시작하는 이 방법을 사용하면 얼룩이 얼마나 어두워지는지, 나타나는 위치를 조정할 수 있습니다. 간 부분 가장자리가 더 선명해지고 보기 쉬워집니다. 상부 등 부분 - 세그먼트 7과 8 -을 절제하는 것이 어떻게든 원활하게 진행됩니다. 문맥을 찌르려고 할 때 문제가 발생합니다. 그 부분은 진지한 연습이 필요합니다. 외과의사는 이를 꾸준히 다루기 위해 오랜 시간을 보냅니다. 여러 절편이나 간의 절반을 제거할 때는 기존 기술이 더 적합합니다. 아래에는 각 간 영역에 어떤 접근 방식이 효과적인지 선택하는 데 도움이 되는 차트가 있습니다.